凍結保存期間・更新手続きについて｜赤坂レディースクリニック｜東京都港区

凍結胚・凍結卵子の保存管理期間更新および、破棄について

凍結胚・凍結卵子の保存管理には、凍結を行った日より1年後から凍結更新料が発生いたします。 凍結胚・卵子の保存管理期間更新をされる方は、以下をよくお読みいただいた上でお手続きをしてください。

保存管理期間更新のお手続きについて

更新期限日以降も継続して胚・卵子の凍結保存をご希望の場合は、更新手続きをお願いしております。 その際、凍結保存更新料をお支払いください。

※破棄手続きの申請は、随時お受けいたします。ただし、更新期限内に破棄のお手続きを行うようお願いいたします。

書類に関しては、当院まで取りに来ていただくか、こちらからダウンロードしてください。

※更新期日を迎えても当院から原則連絡いたしません。ご自身でのお手続きが必要となりますのでご注意ください。

凍結保存期間更新依頼書の記入例

画像をクリックするとPDFファイルでダウンロードできます。

凍結保存期間更新依頼書【胚】の記入例

凍結保存期間更新依頼書【卵】の記入例

凍結保存管理期間更新料について

更新料については各種費用についてのページをご覧ください。

当院に来院されてお手続きする場合

来院されて手続きをご希望の場合は、前日までにWEB予約ページにてご予約をお願いします。 再診ボタンでその他（各種手続き・ご相談等）を選択し、その中の“更新手続き”からお好きな時間をご予約ください。 当院受付で診察券と「凍結保存期間更新依頼書」もしくは「破棄処分依頼書」を提出してください。窓口にて書類の控えをお渡しします。 破棄の場合は、控えを受け取られたらお手続きは終了です。 保存延長の場合は、受付で更新料金をお支払いください。クレジットカードでのお支払いも可能です。領収書を発行いたしますので、領収書を受け取られたら更新のお手続きは終了です。

※年末年始、当院休診日のお手続きはお受けできません。
※受付時間内にご来院ください。

郵送によるお手続きの場合

上記でダウンロードした「凍結保存期間更新依頼書」もしくは「破棄処分依頼書」に必要事項を記入してください。 保存延長の場合は、申請書と更新料の両方を「現金書留封筒」に同封して、当院受付宛に「現金書留郵便」で郵送してください。折り返し申請書の控えと領収書を郵送いたします。

※お手続きしてから2週間以上経っても同意書の控えや領収書がお手元に届かない場合は、お手数ですがお電話でお問い合わせください。

オンライン決済によるお手続きの場合

2023年春より、決済URLをメールにてご案内するオンライン決済も可能になりました。 はじめてオンライン決済で凍結更新の手続きをご希望の場合には、患者様の情報を登録する必要があります。 WEB予約ページの再診ボタンでその他（各種手続き・ご相談等）を選択し、その中の“更新手続き”からご予約をお願いします。 はじめてご利用の場合、患者様の情報を登録しませんと、当院から決済URLをメールにてご案内できません。 情報登録のための予約ですので、お好きな時間にご予約ください。当院へ来院は必要ありません。 ご予約後、当院にて登録内容を確認ののち、折り返し決済URLをメールにてご案内いたします。

更新手続きにあたってのご注意

同意書の署名欄は、必ずそれぞれご本人が直筆で署名してください。日付も忘れずにご記入ください。 更新の手続きは、必ず当事者が行ってください。家族や知人を代理人として手続きすることはできません。 凍結周期が異なる凍結胚・卵子は、それぞれに手続きが必要です。 現金書留郵便に、申請書類が入っていないことがございますので、ご注意ください。またその際、書類に不備がないかどうか（日付の記載漏れなど）を発送前によくお確かめください。 原則として、期間を過ぎてからの更新手続きはできません。 離婚、あるいはご夫婦のどちらか一方が死亡した場合は、凍結胚の保存延長はできません。 凍結期限と治療予定周期が近い場合は、凍結期限を過ぎる前に一度来院の上ご相談ください。